语录 » Valujet 592号航班在从迈阿密机场起飞后坠毁,...
Valujet 592号航班在从迈阿密机场起飞后坠毁,因为其货舱内的氧气发生器起火。这些发生器是由一个维修承包商的雇员装到飞机上的,他们后来被起诉了。航空周刊和空间技术》的编辑 "强烈认为SabreTech公司的员工没有给氧气发生器盖上盖子,构成了故意疏忽,导致了110名乘客和机组人员死亡。检察官提出指控是正确的。必须有一些恐惧,即不正确地做自己的工作可能会导致起诉。"13 但通过起诉个人来追究他们的责任错过了重点。如果它承认首先要吸取的是基本的教训,那么它就缩短了吸取基本教训的需要。在SabreTech案中,维修人员居住在一个由老板和突然解雇的世界里,而这并没有为过期的制氧机提供安全帽。航空公司可能和支持它的维修机构的人一样缺乏经验,面临着巨大的财务压力。这也是一个语言困难的世界--不仅仅是因为许多人在英语工程语言的环境中讲西班牙语。"以下是真实发生的情况。在SabreTech迈阿密机库的三架Valujet飞机上,有近600人记录了工作时间;其中72名工人在几周内记录了910个小时,用于更换'过期'的氧气发生器--那些在其批准寿命结束时的氧气发生器。根据提供的Valujet工作卡0069,七个步骤的第二步是:"如果发电机没有用完,在撞针上安装运输盖。这就要求一帮苦逼的机械师区分 "过期 "的罐子和没有 "用完 "的罐子,也就是那些已经装好并准备发射的罐子,他们现在要把不存在的盖子放在上面。此外,还涉及过期并已用完的弹罐,以及未过期但已用完的其他弹罐。当然,还有更简单的事情--一套新的替换罐,既没有过期,也没有过期。"14 这些情况在Valujet事故之前早就存在,今天在许多地方也存在。对起诉的恐惧扼杀了有关这些情况的信息流动。而信息是使安全文化发挥作用的主要资产。早期的信息流实际上可以告诉人们这个坏消息。它可以揭示人们的任务和工具的这些特点;这些长期存在的弱点,构成了事故发生的原因所在。它可以显示出 "人为错误 "是如何与工作方式、使用何种资源、在何种环境和压力下完成的密不可分的关系。
——
西德尼·德克尔
, 《了解人类错误的实地指南》